Защита прав застрахованных в системе омс

Защита прав застрахованных в системе омс

Защита прав застрахованных в системе омс

Контроль деятельности страховой медицинской организации Надзор за функционированием СМО ведется Территориальным фондом – некоммерческой структурой, предназначенной для осуществления политики государства в системе ОМС. Фонды выполняют некоторые полномочия СК по внедрению базовых программ и дополнительных вариантов услуг ОМС в субъектах страны.

При обнаружении нарушений условий соглашений по контролю срока, размеров, качества и иных параметров при оказании медицинской помощи на СМО налагаются штрафные санкции. В пользу Фонда взыскивается 10% от перечисленных им ресурсов за период выявленных нарушений.

Законодательством страны гарантированы обеспечение и защита прав застрахованных в ОМС в пределах всех субъектов РФ.

Важно

Активное содействие в реализации прав и интересов застрахованных оказывает отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных.

Система защиты прав и законных интересов граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, в АО «Чувашская МСК» включает в себя: • информирование в системе ОМС (индивидуальное и публичное); • проведение социологических опросов населения; • доступность страховых услуг в системе обязательного медицинского страхования; • защиту персональных данных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию; • работу с жалобами и обращениями граждан (телефон «горячей линии», личный прием граждан, работа страховых представителей в медицинских организациях); • контроль за объемами и качеством медицинской помощи, который включает в себя медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

В случаях неудовлетворенности оказанной медицинской помощью (отказ в приеме, несвоевременное предоставление медицинской помощи, предоставление медицинской услуги ненадлежащего объема и качества, оплата медицинских услуг, которые получены по полису обязательного медицинского страхования и проч.

) в медицинских организациях, застрахованные лица могут обратиться: • лично в любой офис компании на территории Чувашской Республики; • лично в отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных по адресу: г. Новочебоксарск, ул.

Комсомольская, 21; • по телефону «горячей линии» АО «Чувашская МСК» (8352) 73-04-42 (в нерабочие часы в режиме автоответчика); • по телефону «горячей линии» Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики 8-800-770-09-55 (в нерабочие часы в режиме электронного секретаря).
Права и обязанности застрахованных лиц В соответствии со ст.

—>

Страховая медицинская организация выдает полисы, ведет учет застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, обязана информировать своих застрахованных о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, защищать их права и интересы. Помните, страховая медицинская организация — ваш помощник в решении проблем и спорных вопросов, связанных с получением медицинской помощи по программе ОМС.

Внимание

Если вы застрахованы в одной из наших компаний вы можете обращаться в наши представительства за консультацией, правовой поддержкой, профессиональной помощью, для разрешения конфликта с медицинским учреждением или врачом.

В каждом региональном подразделении наших компаний есть специализированные центры и отделы по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи, которые возглавляют высокопрофессиональные специалисты.

  • Защита прав застрахованных в системе омс это
  • Защита прав застрахованных в системе омс реферат
  • Защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования

Защита прав страхователей по программе омс Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОМС I.

Права пациента в системе обязательного медицинского страхования (омс)

Данные подразделения ведут прием обращений и жалоб граждан, осуществляют экспертный контроль оказанной застрахованным медицинской помощи.

Для удобства наших клиентов открыта круглосуточная «горячая линия», позвонить в которую можно по бесплатным телефонам +7(499)142-72-26 (Москва) или 8 800 100 81 02 (по всей России). Кроме того, можно задать вопрос специалисту.

В случае нарушения ваших прав вы всегда можете обратиться с заявлением (жалобой) в страховую компанию.
Вы можете скачать нужную форму заявления (заявление-жалоба в СМО или заявление на возмещение расходов), заполнить ее и подать в филиале нашей компании.

  • 5 Контроль деятельности страховой медицинской организации
  • 6 по теме

Оказание пациентам, включая обладателей страховых полисов ОМС, бесплатных медицинских услуг определяется общими для субъектов страны законодательством РФ по охране здоровья граждан и законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991).Неоказание медицинской помощи представляет грубейшее нарушение законности и прав застрахованных лиц наравне с предложениями:

  • произвести оплату услуги, указанной в гарантированном пакете ОМС;
  • приобрести лекарственные препараты во время получения стационарного лечения;
  • заключить соглашение о добровольном страховании во время получения лечебных услуг (помощи).

Если обследование назначается врачом компании, зарегистрированной в системе ОМС, оно не может выполняться за счет денег клиента.

Защита прав застрахованных в системе омс это

Федерального закона «О рекламе», ст.44 Федерального закона «О лекарственных средствах, Указ Президента Российской Федерации от 17.02.95 N 161 «О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы»).

  • Право на охрану здоровья граждан, страдающих психическими заболеваниями (Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
  • Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией (федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека»).
  • Законные интересы застрахованного гражданина:
  • Законные интересы застрахованного гражданина представляют собой отличные от его прав (не сформулированные явно как права), но соответствующие требованиям законодательства притязания в сфере медицинского страхования.

Защита прав застрахованных в системе омс реферат

Защита прав и законных интересов граждан в сфере действия закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» начинается с информирования каждого отдельного человека о его правах и обязанностях. И в первую очередь о его праве на получение бесплатной медицинской помощи.
Мы используем индивидуальные и публичные формы информирования.

В рамках индивидуального информирования АО «Чувашская МСК» выпускает памятки, брошюры, календари, осуществляет личный обзвон застрахованного лица, направляет письменные обращения по адресу регистрации.

Публичное информирование включает в себя выступления в средствах массовой информации, поддержку сайта компании, размещение информации на стендах в медицинских организациях, рекламных баннерах.

Защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования

ОМС; 2) застрахованные лица могут обратиться (устно или письменно) в территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации, на территории которого расположена данная медицинская организация (телефоны территориального фонда ОМС и его подразделений, занимающихся защитой прав застрахованных, указаны на стендах в медицинских организациях); 3) застрахованные лица могут обратиться (устно или письменно) в территориальный орган Управление здравоохранения, на территории которого расположена данная медицинская организация (телефоны руководителя и его заместителей указаны на стендах в медицинских организациях); 4) застрахованные лица также могут обратиться (устно или письменно) в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по адресу: Новослободская ул., 37, Москва, ГСП-4, 127994, тел. 8(499) 973-49-30.

Предусмотренные процедуры по защите прав Процедура отстаивания прав клиентов предусматривает два уровня:

Определяющим на досудебном уровне является добровольный характер разрешения конфликтной ситуации в результате признания нарушений виновной стороной и возмещения нанесенного ущерба (без принуждения). Претензия рассматривается на внутриведомственном (администрацией учреждения здравоохранения) и вневедомственном (СМО, страховым фондом) уровнях.

Если полученное решение не удовлетворяет клиента, он вправе обратиться далее — в вышестоящие органы, прокуратуру, суд. По заявлению о факте нарушения законности органами прокуратуры инициируется проверка.

Если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю разъясняются процедура по обжалованию решения и право обращения в судебные органы (если законодательно это предусмотрено).

В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах. Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным Законом.

IV.

Источник: http://dtpstory.ru/zashhita-prav-zastrahovannyh-v-sisteme-oms/

Права пациентов в ОМС. Как получить бесплатную медпомощь?

Защита прав застрахованных в системе омс

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь.

Мы расскажем, какую помощь можно получить, как это сделать и куда можно обратиться, если нарушаются права.

Медицинское страхование – это основная форма социальной защиты граждан РФ в сфере охраны здоровья.

Суть страхования заключена в том, что при наступлении страхового случая лечение пациента оплачивает страховщик. В России много медицинских страховщиков, и самые известные среди них – «Макс-М», «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»

В этой статье подробно описаны права пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Ознакомившись с содержанием статьи, вы узнаете, в каких случаях предоставляется бесплатная медпомощь.

Иногда пациент может получить отказ в медпомощи, и ему придется защищать свои права. О том, кто может в этом помочь, вы узнаете далее.

Особенности страхования

ОМС – это комплекс государственных мер, которые направлены на обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданину РФ при наступлении страхового случая.

Для оплаты помощи используются специальные средства ОМС. В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.

Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону.

Обязательное медицинское страхование происходит по полису ОМС. Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».

Современный полис введен в обращение весной 2011 года. Страховым случаем по ОМС считается любое нарушение здоровья.

Человек, по какой-то причине не имеющий страховки по ОМС, не может требовать бесплатной медпомощи

О чем говорится в законе?

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» в статье 15 говорит о том, что страховщики обязаны защищать интересы застрахованных.

Исходя из этого, ОМС – это совокупность прав, интересов и обязанностей гражданина. Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.

В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:

  1. на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
  2. на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье
  3. на комплекс дополнительных медицинских услуг

В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:

  • на уважение и человечное отношение медперсонала
  • на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
  • на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента
  • на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
  • на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью
  • на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
  • на отказ от хирургического и другого вмешательства

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 6 приводит такие права:

  • на медстрахование в обязательном и добровольном порядке
  • на выбор страховщика по собственному усмотрению
  • на выбор доктора и желаемого медицинского учреждения
  • на получение помощи на территории всей страны, даже вдали от места регистрации
  • на получение медпомощи того объема и качества, который соответствует страховому договору
  • на предъявление иска в случае отказа в медпомощи или ненадлежащего ее качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования
[stextbox]Это только основные права пациентов по ОМС. Чтобы узнать все права, рекомендуем Вам ознакомиться с указанными документами и статьями в полной мере[/stextbox]

Кто и как обеспечивает защиту?

Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.

Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.

Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов. К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:

  1. контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
  2. проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
  3. создание отчетов о результатах контроля или экспертизы

Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента. Если эти обязанности не выполнялись или выполнялись в недостаточной мере, то гражданин может подать судебный иск на своего страховщика.

Какую медпомощь можно получить?

В базовую программу ОМС входит:

  1. первичная медицинско-санитарная помощь
  2. скорая медицинская помощь
  3. профилактическая помощь
  4. дополнительная медицинская помощь

Форма дополнительной помощи в разных регионах России отличается. К примеру, в Москве и Санкт-Петербурге она включает в себя стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь при различных инфекционных и паразитарных болезнях, новообразованиях в теле человека, травмах, отравлениях, беременности, родах, абортах и т. д.

Узнать, какая дополнительная помощь предлагается по полису ОМС в Вашем городе, можно в любом государственном медицинском учреждении. Специализированная скорая помощь (санитарно-авиационная) не входит в базовую программу ОМС

Порядок получения

Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, гражданин РФ должен предоставить в медучреждение свой полис ОМС.

Перед этим нужно убедиться, что страховой случай (нарушение здоровья) соответствует условиям страхового договора.

Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.

Если отдать право выбора услуг сотрудникам учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить. Общий алгоритм действий:

  1. Обратиться в медицинское учреждение
  2. Показать действующий полис ОМС
  3. Выбрать медпомощь, входящую в рамки страхового договора
  4. Получить медпомощь

Если человеку стало плохо на улице, и у него нет с собой полиса ОМС – он всё равно получит бесплатную медпомощь. Закон определяет экстренную помощь как бесплатную, даже если она не входит в условия страхового договора

Что делать в случае отказа?

В государственных учреждениях отказы случаются крайне редко. А вот муниципальные и другие медучреждения время от времени «грешат».

Они могут отказать в бесплатном лечении, ссылаясь на стоимость лекарств или другие факторы, а могут оказать медпомощь с нарушениями, некачественно.

Куда обращаться в такой ситуации?

Обращаться за помощью нужно в страховую организацию, с которой был заключен договор. Страховщик имеет право:

  • проконтролировать действия медицинского персонала
  • если обнаружены нарушения прав пациента, частично или полностью не оплатить медпомощь
  • предъявить судебный иск члену медперсонала или медицинскому учреждению в целом
  • представлять интересы своего клиента в суде и административных органах

Если страховщики нарушают свои обязанности, направляют жалобу в территориальный фонд ОМС. Он контролирует деятельность страховщиков и не позволяет им нарушать права застрахованных граждан

Источник: https://antistrahovoy.ru/prava-patsientov-v-oms.html

Защита прав страхователей по программе ОМС

Защита прав застрахованных в системе омс

Оказание пациентам, включая обладателей страховых полисов ОМС, бесплатных медицинских услуг определяется общими для субъектов страны законодательством РФ по охране здоровья граждан и законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991).
Неоказание медицинской помощи представляет грубейшее нарушение законности и прав застрахованных лиц наравне с предложениями:

  • произвести оплату услуги, указанной в гарантированном пакете ОМС;
  • приобрести лекарственные препараты во время получения стационарного лечения;
  • заключить соглашение о добровольном страховании во время получения лечебных услуг (помощи).

Если обследование назначается врачом компании, зарегистрированной в системе ОМС, оно не может выполняться за счет денег клиента. Если пациенту предлагается произвести платеж за определенные услуги, прежде следует уточнить у руководителя учреждения (лечебного) или в страховой компании, входит ли предложение в пакет ОМС.

В случае неполучения запрашиваемых данных следует сохранить платежные документы для официального запроса в СК и обращения за возмещением израсходованных денег. Но придется доказать, что оплата произведена не по собственному желанию. Поэтому ситуацию лучше прояснить до оплаты.

Какие права у страхователя?

Обладатель полиса имеет право на:

  • охрану собственного здоровья;
  • медицинскую (бесплатную) помощь в законодательно определенном размере от профильных структур в страховой ситуации на территории России, неограничиваясь пределами субъекта РФ, оформившего документ;
  • самостоятельный выбор лечащего врача, лечебного учреждения, страховой организации;
  • смену СК один раз в год или чаще при смене региона постоянного проживания, прекращения действия соглашения и иных, оговоренных законом, ситуациях;
  • доступ к достоверной информации о вариантах медицинских услуг (помощи) от участников ОМС (СК, лечебных учреждений, территориального фонда);
  • возмещение ущерба от неисполнения/ненадлежащего исполнения медицинской или страховой компаниями обязанностей, связанных с предоставлением услуг;
  • защиту информации категории врачебной тайны и персональных данных.

Как обеспечивается защита прав застрахованных?

Законодательством страны предусматривается защита права граждан в системе ОМС на медицинскую (бесплатную) помощь.

В случае затруднений с получением объема гарантированных услуг следует обращаться с письменным изложением ситуации по нарушению прав:

  • к руководителю профильной организации;
  • в городской отдел здравоохранения;
  • в оформившую полис компанию, также ответственную за соблюдение прав клиентов;
  • в арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК), когда жалоба рассматривалась выше перечисленными структурами, но результат не удовлетворил заявителя;
  • всуд.

Правила обращения за возмещением

Если отказали в медицинской помощи и/или пациент израсходовал собственные деньги за оказанную помощь, указанную в пакете ОМС и подлежащую бесплатному предоставлению, следует направить заявление в страховую компанию.

В письменной претензии важно указать:

  • сведения о заявителе (имя, отчество, фамилия, место проживания и регистрации);
  • реквизиты полиса;
  • наименование компании, оказавшей/не отказавшей услуги;
  • время прохождения лечения;
  • суть жалобы с указанием величины израсходованных собственных денег и наименованиями приобретенных лекарственных препаратов или полученных услуг.

К заявлению необходимо приложить:

  • выписку из истории заболевания (при стационарной форме лечения);
  • документы (чеки) на покупку лекарственных и медицинских средств;
  • квитанций с указанием названия оплаченной медицинской помощи;
  • договор страхования (копия).

После изучения жалобы и при подтверждении фактов ограничения доступа к услугам, предусмотренным пакетом территориальной программы ОМС, пациенту возмещаются расходы за счет лечебного учреждения.

Предусмотренные процедуры по защите прав

Процедура отстаивания прав клиентов предусматривает два уровня:

Определяющим на досудебном уровне является добровольный характер разрешения конфликтной ситуации в результате признания нарушений виновной стороной и возмещения нанесенного ущерба (без принуждения).

Претензия рассматривается на внутриведомственном (администрацией учреждения здравоохранения) и вневедомственном (СМО, страховым фондом) уровнях.

Если полученное решение не удовлетворяет клиента, он вправе обратиться далее — в вышестоящие органы, прокуратуру, суд.

По заявлению о факте нарушения законности органами прокуратуры инициируется проверка. Если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю разъясняются процедура по обжалованию решения и право обращения в судебные органы (если законодательно это предусмотрено).

Контроль деятельности страховой медицинской организации

Надзор за функционированием СМО ведется Территориальным фондом – некоммерческой структурой, предназначенной для осуществления политики государства в системе ОМС.

Фонды выполняют некоторые полномочия СК по внедрению базовых программ и дополнительных вариантов услуг ОМС в субъектах страны.

При обнаружении нарушений условий соглашений по контролю срока, размеров, качества и иных параметров при оказании медицинской помощи на СМО налагаются штрафные санкции. В пользу Фонда взыскивается 10% от перечисленных им ресурсов за период выявленных нарушений.

Законодательством страны гарантированы обеспечение и защита прав застрахованных в ОМС в пределах всех субъектов РФ. Поэтому при возникновении конфликтной ситуации у пациента с лечебным учреждением по вопросам оказания/неоказания помощи и нарушения прав клиентов, необходимо обратиться в страховую структуру, оформившую полис.

по теме

Источник: https://www.insurance-liability.ru/zashita-prav-strahovatelej.html

Защита прав пациентов при оказании медицинских услуг по ОМС

Защита прав застрахованных в системе омс

Законодательство РФ предусматривает гарантию и защиту прав застрахованных лиц в рамках программы ОМС по всей территории РФ.

Однако случаи нарушения прав пациентов со стороны медицинских учреждений на сегодняшний день не редкость.

Каким образом могут нарушаться права граждан и что можно сделать в такой ситуации? Каков порядок действий защиты прав застрахованных? На эти и другие вопросы мы постараемся подробно ответить в данной статье.

Финансовые нарушения

Одним из самых распространенных нарушений, касающихся ущемления прав пациента, является требование оплаты за услуги, которые должны оказываться бесплатно. Речь идет, прежде всего, об обладателях полисов ОМС, которых зачастую заставляют оплачивать расходы, связанные с лечением.

Такие действия являются грубым нарушением закона № 326 «Об ОМС в РФ». Наиболее жесткой формой подобных действий будет простой отказ от оказания медицинской помощи застрахованным пациентам, не пожелавшим платить дополнительные денежные средства.

Однако настолько радикальные случаи встречаются весьма редко, и зачастую требования приобретают следующую форму:

  • Просят произвести оплату за какую-либо отдельную процедуру, которая входит в базовую программу ОМС;
  • Просят самостоятельно купить лекарства в период стационарного лечения;
  • Предлагают заключить договор о добровольном страховании якобы для получения лечения лучшего качества.

При попадании в одну из указанных выше ситуаций рекомендуется уточнить в своей страховой компании, входит ли данный случай в пакет ОМС.

Если такой возможности нет либо услуга уже оплачена, нужно обязательно сохранить все квитанции и чеки, подтверждающие факт расчета, чтобы впоследствии можно было потребовать возмещения, если выплата была незаконной.

Хотя в общем и целом разобраться с ситуацией лучше еще до непосредственной передачи денег, поскольку в противном случае нужно будет также доказать, что выплата не была собственной инициативой пациента.

Нарушения некоммерческого характера

Помимо финансовых махинаций существует большое количество других видов нарушения прав пациента. Это нарушения некоммерческого характера и относятся непосредственно к сфере оказания медицинских услуг, качеству обслуживания и проведения лечения в лечебно-профилактических учреждениях. К таким нарушениям относятся:

  • Ничем не аргументированный отказ от предоставления медицинских услуг или предоставление таковых в неполном объеме;
  • Ненадлежащий уровень качества (не соответствует установленным стандартам) при оказании помощи пациенту;
  • Нарушение права самостоятельного выбора (замены) врача и лечебного учреждения;
  • Отказ в возмещении ущерба, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи застрахованному лицу;
  • Недостаточное информирование или намеренное введение в заблуждение пациента в вопросах, касающихся его диагноза, эффективности лечения и возможных рисков;
  • Разглашение конфиденциальной информации о пациенте и его болезни, составляющей врачебную тайну;
  • Несоответствие режима и условий стационарного лечения санитарно-гигиеническим и другим требованиям (все они подробно регламентированы);
  • Нарушение права застрахованного лица на добровольный отказ от услуг от лечения (если пациент не достиг возраста 15 лет, и подобный отказ исходит от его законных представителей, то медицинская организация может обратиться в суд, если считает, что имеет место ущемление интересов больного).

На обеспечение прав граждан на получение качественной и бесплатной медицинской помощи направлены различные виды экспертиз (медико-экономическая, экспертиза качества) и медико-экономический контроль. Именно они обеспечивают своевременную защиту прав граждан в рамках действующего законодательства.

Механизмы защиты

Защита прав пациентов может осуществляться на двух уровнях: досудебное урегулирование и непосредственно исковое заявление в суд. Первый вариант предусматривает обращение пострадавшего в один из следующих органов:

  1. Администрация медицинского учреждения.
  2. Территориальный отдел управления здравоохранением.
  3. Страховая компания, оформившая полис (она также отвечает за защиту прав своих клиентов).
  4. Территориальный фонд ОМС.
  5. Арбитражная экспертная комиссия – последняя инстанция, если обращение в остальные организации было проигнорировано.

Для такого обращения необходимо составить письменную претензию, в которой отразить все существующие нюансы и подробно описать обстоятельства происшествия с указанием точной суммы потраченных денег, купленных лекарств, полученных услуг. Наиболее эффективным будет составление письменной претензии, в которой указывается:

  • Личные данные заявителя (ФИО, адрес и т.д.);
  • Серия и номер полиса;
  • Название и номер медицинской организации, допустившей нарушение.

К заявлению прикладываются все сопутствующие документы (квитанции, чеки, выписки из истории болезни и т.д.). Если результат рассмотрения не устроит гражданина, он может обжаловать его в вышестоящих инстанциях – например, обратиться в прокуратуру. После подачи заявления органами будет проведена проверка, если по ее итогам нарушений не выявят – человек вправе обратиться в суд.

Заключение

Если в ходе получения медицинской помощи или медицинских услуг будут ущемлены права пациента, то он может, согласно законодательным нормам, составить письменную претензию и направить ее в один из компетентных органов (например, в ТФОМС). Если проблема не будет решена, то пациент, неудовлетворенный качеством оказанной помощи, может обратиться в прокуратуру.

Источник: https://insur-portal.ru/oms/zashchita-prav-pacientov-po-oms

Защита прав застрахованных в системе омс это

Защита прав застрахованных в системе омс

Законные интересы застрахованного гражданина представляют собой отличные от его прав (не сформулированные явно как права), но соответствующие требованиям законодательства притязания в сфере медицинского страхования.

Точно так же, как и права гражданина, его законные интересы подлежат защите государством и уполномоченными им лицами.

К перечню законных интересов гражданина в системе обязательного медицинского страхования следует отнести:

  1. Права граждан на медико-социальную помощь и информацию о факторах, влияющих на здоровье (ст. 19, ст.20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»):
    1. Право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения (Ст. 20).
    2. Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье (Ст.19).
    3. Право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (Ст. 20).
  2. Права граждан в системе медицинского страхования («Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Статья 6):
    1. На обязательное и добровольное медицинское страхование;
    2. На выбор медицинской страховой организации;
    3. На выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
    4. На получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
    5. На получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
    6. На предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
  3. Права пациента (ст. 30-32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»):
    1. На уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
    2. На выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
    3. На обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
    4. На проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
    5. На облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
    6. На сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
    7. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
    8. На отказ от медицинского вмешательства;
    9. На получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
    10. На получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
    11. На возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
    12. На допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
    13. На допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения;
    14. На непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов;
    15. На обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.
  4. Права потребителя («Закон о защите прав потребителей»):
    1. На безопасность услуг (ст.7 «Закона о защите прав потребителей», далее – ЗоЗПП);
    2. На информацию об исполнителе и об услугах (ст.ст.8-10 ЗоЗПП);
    3. На соблюдение исполнителем сроков оказания услуги (ст.27 ЗоЗПП);
    4. На соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст.29 по смыслу ст.4 ЗоЗПП);
    5. На информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП);
    6. Право не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг (п.2 ст.12 ЗоЗПП);
    7. На выбор и использование применимых санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору: безвозмездного устранения недостатков, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.
  5. Специальные права:
    1. На государственную систему обеспечения доступности лекарственных средств (ст.42 Федерального закона «О лекарственных средствах», п.3 Постановления Правительства Российской Федерации «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» от 30.07.94 N 890).
    2. Право женщин на планирование семьи и регулирование репродуктивной функции (ст.ст.35, 36, 37 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
    3. Право граждан на проведение экспертизы. (раздел IX «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
    4. Право граждан на отказ от патологоанатомического вскрытия (ст.48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
    5. Право граждан на трансплантацию органов (Закон Poccийской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», ст.47 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
    6. Право граждан на охрану здоровья при распространении рекламы (ст.5 Федерального закона «О рекламе», ст.44 Федерального закона «О лекарственных средствах, Указ Президента Российской Федерации от 17.02.95 N 161 «О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы»).
    7. Право на охрану здоровья граждан, страдающих психическими заболеваниями (Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
    8. Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией (федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека»).
  6. Законные интересы застрахованного гражданина:

Интересное:  Когда можно по времени делать ремонт

Защита прав застрахованных в системе ОМС

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Защита прав застрахованных в системе омс

СМО или консультант- представителя ТФОМС Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».

Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).

в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В первую очередь это касается граждан достигших 14-летнего,20-летнего и 45-летнего возраста (в связи с получением/ обменом паспорта), а также граждан сменивших фамилию и граждан, восстановивших документы после утраты.

Права застрахованных в системе ОМС — Юридическая поддержка граждан

Источник: https://urist-yslugi.ru/bez-rubriki/zashhita-prav-zastrahovannyh-v-sisteme-oms-eto

Правовой дискурс
Добавить комментарий